新版护理文书书写规范PPT

临床护理文书指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 护理文书的作用： 1、根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）,护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施,是重要的法定资料。 2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程。 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任,修改时用红色水笔修改并签名及时间)。