麻醉医生关注的内科问题PPT

麻醉医生首先是医生,其次才是麻醉医生。因为麻醉医生要从头麻到脚，从小麻到老，不仅要麻好心脑肺肾的手术，还要做好心脑肺肾和血液等五大保护，这就要求麻醉医生必须具备内外妇儿等基础和临床知识，而且要不断更新，以应对多学科手术的麻醉需求,提高患者无痛与安全的满意度。 我国高血压和冠心病发病率呈逐年上升趋势。高血压往往合并冠心病，高血压与冠心病在超声心动图上都会显示左室舒张功能减低，但收缩功能一般不低,我们不能以左室射血分数判定心脏功能的好坏，而应结合患者临床表现进行综合评估。 一位患结肠癌的冠心患者，因肠癌出血需尽快手术，我们不能让他先去搭桥或安放支架后再进行手术，否则会延误肠癌的手术时机。 我国冠心病患者植入支架者达4545万例,平均植入1.5支。植入支架使患者心绞痛缓解,增加了麻醉安全性。麻醉医生应努力维持循环,为患者心肌供血保驾护航。 但植入支架后常需服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，为防止术中出血，术前至少需停药一周，停药期间需使用肝素，一般情况下，这类患者应避免椎管内麻醉，以防止出现硬膜外血肿。为防止术后血栓形成,手术后应尽早恢复抗血小板治疗。 有吸烟史的老年患者易并发慢阻肺（COPD）或哮喘,发生阻塞性通气障碍,从而威胁麻醉安全,如果cOPD合并哮喘便是哮喘-cOPD重叠综合征(ACOs）。 有AcOs的患者术前应吸入沙美特罗卡松粉。一日2次,其中沙美特罗是β,长效受体激动剂，替卡松是吸入型糖皮质激素,双药齐下可缓解气流受阻，必要时可同时吸入噻托溴胺抗胆碱药，此药可抑制平滑肌M3受体，舒张支气管，能有效缓解呼吸困难和气流受阻(>24h)。 但长期雾化吸入会增加肺内感染,值得警惕。术中应准备沙丁胺醇作为支气管痉挛的急救药，每喷100 ug，但不能随意多喷，以防出现加快心率等不良反应。 哮喘患者多有过敏史，应追问过敏原加以预防。哮喘患者常合并鼻息肉或鼻窦炎而行鼻腔手术，在进行鼻腔手术时无论选择全麻或局麻，都应警惕鼻心反射或鼻肺反射,即刺激鼻黏膜通过三叉神经和迷走神经使心率减慢，血压下降或增加支气管敏感性。除关注鼻腔与心肺关系，还要预防血性分泌物进入咽部或气道，引发支气管痉挛等。 我国糖尿病患者已超1亿，居全球榜首。由于中国糖尿病患者增加，需要外科手术的几率也逐渐增高，但糖尿病患者术前禁食时间不宜超过10小时，长时间饥饿易导致低血糖，使中枢神经因低血糖而“晕厥”,患者常表现神志淡漠,全身发抖和多汗。 故糖尿病患者手术最好安排在上午，术前要根据实际血糖调整胰岛素用量，并随时监测空腹血糖水平。 慢性肾功能不全的原因很多，如果肌酐>100 umol/L，说明患者肾功能低于正常的50%以下，如果肌酐>300 umol/AL且每周需要透析3次，说明需要肾脏替代治疗。 麻醉最好选择局麻或神经阻滞，如果必须选用全身麻醉，则应选择对肾功能影响最小的静脉麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼,其次是吸入麻醉药七氟烷。肌松药经由肾脏排泄,用量比正常人小，以防术后呼吸抑制。 术中要防止低血压，维持好肾脏的灌注压。要防止缺失容量。术中液体治疗要多用晶体液，少用胶体液。对肾功能不全或肾移植的患者最好不用或少用羟乙基淀粉，以免增加肾替代治疗的几率。 老年非心脏手术后一周内POCD的发生率约为26%，3个月为9.9%。术后3天内发生的急性、一过性POCD为谱妄,儋妄是一种可逆的急性脑综合征,无论急性或慢性均影响患者早期恢复。术前有轻度认知功能障碍者更易发生POCD。