危重病症患者营养支持与护理PPT

危重症患者的营养支持与护理主讲人老P孩,目录CONTENTS,营养治疗综合知识,危重症患者生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命，医学上称这一类病人为危重病人。在现代医疗之前，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，产生营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于多器官功能衰竭，造成大部份患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。危重症患者处于应激、高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。体内激素水平变化，胰高血糖素释放增加，出现高血糖，糖利用障碍。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。营养不良对危重病的影响免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟创面与切口不易愈合呼吸肌群无力，机械通气依赖线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全贫血、消瘦、衰竭、死亡,降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外，ICU病人是第一死亡原因控制血糖，减少并发症严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象减少机械、通气时间、ICU时间组织丢失后，修复再生很困难，应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象,005促进组织修复营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后预防MODS及SESIS通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；,重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。危重病人营养支持原则,营养治疗方式,肠外(ParenteralNutrition,PN)肠内(EnteralNutrition,EN),一、肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置),一、肠外(ParenteralNutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC),0肠内营养支持护理,肠内营养支持通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素。途径：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管、肠造口。禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻适应证有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量食物以满足机体营养需求的病人，危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,肠内营养优点:经济、安全、有效改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，更符合生理状态,维持消化道形态和功能并发症少,操作方便;费用较低。功能有蠕动通畅能吸收无水肿安全不呕吐不腹痛不腹胀不腹泻当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,要素饮食匀浆饮食（商品匀浆、自制匀浆）混合奶配方营养液氨基酸型（平衡型、疾病适用型）短肽型（平衡型、疾病适用型）整蛋白型（平衡型、疾病适用型）,喂养管（聚氨酯、聚氯乙烯、硅胶）喂养泵肠内营养输液袋,一次性输给（每次00ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次50ml-500ml、每日-6次、0-0ml/min，缺点：胃排空延缓）；连续滴注（在输液泵的控制下连续输注-h的喂养方法）0,经鼻导管喂养优势随时可实施床边置管注意问题鼻腔通气功能的损伤瘢痕形成外观上的缺陷异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜受压后溃疡置管错误发生的危险操作风险,经口内镜引导放置方法：A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管B.经口鼻交换导管自鼻腔引出经鼻导管喂养-放置详解,优势避免经鼻导管的问题减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备经皮内窥镜下胃造口(PEG),经皮胃造口后：A：内镜引导直接置放空肠管B：导丝引导下置放空肠管适用误吸风险大胃动力障碍需胃十二指肠减压经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术,适用于术后早期EN长期EN空肠细针穿刺造口（NCJ）,EN实施管理一、喂养前采取半卧位：0～5度减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸/6h（对于持续滴注的患者）潴留量00ml增加输注速度0ml/h；潴留量00ml维持原速度潴留量00ml暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后小时，胃内容物大于50ml或小时后残留物大于50%。二、喂养措施长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程开始喂养量为00-50ml，连续喂养速率约为5-50ml/小时开始喂养前，先用水进行尝试：50-00ml水,0.5小时休息之后再开始营养,喂养措施通过PEG管胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期开始用不含气的矿泉水或冷开水第天:000-500ml水+500ml肠内营养(50-00ml/小时)第天:000-500ml水+000ml肠内营养(00-50ml/小时)第天:000-500ml水+500ml肠内营养(>50ml/小时)建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式,肠内膳食的选择,肠内营养制剂要素制剂(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）非要素制剂(nonelementaldiet):匀浆膳(homogenizeddiet)整蛋白制剂(intactprotein)组件膳(modulediet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质疾病专用配方（Diseasespecificformula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷,腹泻便秘腹胀腹部痉挛误吸代谢紊乱管道阻塞机械性并发症,腹泻成因及处理喂养的速度太快---早期0mL／小时、如病人能耐受，可增加到0mL／小时、60mL／小时、80mL／小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方---建议使用加温器-5度浓度太高---可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,便秘成因及处理.纤维摄入不足---应用含纤维配方.脱水--及时补充水分.运动不足--适度增加运动-,胃滁留成因及处理体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量迷走神经切断术,胃手术后---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术,恶心呕吐成因及处理快速灌注高渗配方---灌注速度由低到高配方脂肪成分过高---用低脂配方,脂肪热量<0-0%不耐受乳糖--改用无乳糖配方肠内配方的气味--尽可能用整蛋白配方,误吸成因及处理一、吞咽困难抬高床头部位(约0°～5°)持续喂养过程中或推注后持续0～60分钟正常唾液的吸除口腔清洁二、意识障碍抬高床头部位(约0°～5°)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用空肠喂养管!(空肠喂养同时胃肠减压)三、管道移位(常发于鼻胃管)鼻管定期检查鼻管位置JetPEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转（医生）,胃滁留,胃排空延缓.体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量.迷走神经切断术,胃手术后--放置空肠管,考虑胃或空肠造口术.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空--灌注速度由低到高改用胃动力药,管道提供药物注意事项将所有药物分开压碎,溶解or稀释分别给予药物给药后用0ml水冲洗管道用药前才将药物压碎不要将药物与肠内营养彼此混合改变生物利用度管道阻塞微生物污染注意:药物与食物存在相互作用,管道阻塞的处理用0ml注射器，用温水进行管道冲洗!用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用)足够时间进行浸泡(约分钟)反复吸出并注入新鲜液体!任何情况下:不要用小注射器（mlor5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝,肠外营养支持护理,肠外营养方式指营养要素（葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸注射液、电解质、维生素、微量元素和矿物质等）由胃肠道以外途径供给机体，使病人不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。供能营养素：糖、蛋白、脂肪非供能营养素：水、矿物质、维生素,适应证：胃肠道功能障碍、严重感染、高代谢状态、肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗、严重营养不良病人的术前准备及术后支持、轻度肝肾功能障碍（该病人蛋白合成功能低下）。禁忌证：休克、重度败血症，重度肝肾肺功能衰竭者不宜应用或慎用。肠外营养输注方式单纯补充脂肪乳剂或输入较大量的脂肪乳剂时，可能会造成“脂肪超载综合征”。脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的参与，在没有碳水化合物的情况下则脂肪的氧化利用受到障碍后，会出现一系列的代谢并发症。氨基酸的利用也要有一定的非蛋白热量的比例，否则，会使一些生糖氨基酸转换成能量燃烧掉，造成浪费。单纯补充氨基酸对脏器功能有一定的损坏，如输入过快可造成芳香族氨基酸过多，血氨增高，特别是老年人出现一过性脑病。糖人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给00-00g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。脂肪乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶0%脂肪乳剂50ml，可提供热量500Kcal，每天用量<g/kg/day，输注速度要慢。水成人每天需要0ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补-g钠：每天需要.5-9g,氨基酸：、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用、5氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选、7%凡命8氨基酸：禁食病人,肠外营养的并发症与导管有关的并发症感染性并发症代谢并发症肝、胆系统并发症肠道屏障受损,、与导管有关的并发症空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停,、感染性并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症,、代谢并发症糖代谢紊乱高血糖及高渗性非酮症性昏迷低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)防治方法：降低葡萄糖输液速度，不超过5mg/kg/min用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量一旦发生高渗性非酮症性昏迷应停止肠外营养对于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群应严密监测血糖,、代谢并发症脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏，指人体不可缺少而自身又不能合成，必须通过实物供给的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏时最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症,、代谢并发症蛋白质代谢异常高血氨症由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高,四、肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热,五、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。原因长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损防治方案一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺,感谢聆听