危重病人病情观察及护理措施PPT

危重症病人的护理主讲人：牛图文,目录content“”Part01相关知识Part02危重患者的护理体检Part03危重患者的液体管理Part04危重患者的人工气道管理Part05危重患者的安全管理Part06心律失常-房颤Part07心电监护,1相关知识,危重病人指生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭；病情发展可能会危及到生命的病人。病情危重、复杂，变化快；护理业务水平、病情观察不到位；医疗设备与环境管理不善；服务态度与沟通不良；制度不健全或有章不循；医嘱执行不及时或不准确。危重患者存在或潜在的风险,根据意识、瞳孔、呼吸、心跳及总体情况等进行判断。意识：意识丧失。瞳孔：瞳孔逐渐放大、固定不动、对光反射迟缓、消失。呼吸：呼吸多变快、变浅、不规则。心跳：严重的心律失常、大失血等心脏跳动多不规则。总体情况：面色苍白，冷汗淋漓，嘴唇、指甲有紫绀等。危重症判断标准,2危重患者的护理体检,一、配合程度差病人－无法配合体位，无法主动运动、无法发声等。常规的全面的内容及顺序需进行调整。二、重点、快速检查项目一般生命体征、意识状态、心肺、腹部及神经系统检查。危重病人体检特点,检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。检查者应站在受检者的右侧进行体检，必要时要有第三人在场（性别不同）对急危重病人，简单问诊，一边重点检查，一边实施抢救。要按照一定的顺序规范进行，但并非一成不变，根据实际情况进行。病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。危重病人体检原则,平卧或半卧位，常用的检查顺序如下：一般情况和生命征→头颈部→胸部(心、肺)→腹部→（肛门直肠外生殖器）→上肢、下肢→神经系统→(患者取侧卧位)背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部）。常用检查顺序,视诊：观察病人一般状态和许多全身性的体征，如发育、体型或体质、意识、姿势和步态等；触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。触诊腹部应双腿屈曲放松腹肌；叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音；听诊：直接听诊和间接听诊（听诊器）；嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等。基本方法,1.意识状态－醒着或昏迷？嗜睡－－最轻的意识障碍；昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问；轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在；中度昏迷－－介于两者之间；深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。2.一般生命体征体温：发热的分度、热型（定期监测）；脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱；呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；血压：无创血压、有创血压。注意点：正常人右上肢血压较左上肢高5～10mmHg；下肢血压较上肢高20～40mmHg。3.头、颈的检查眼睑有无青紫肿胀，眼球有无突出、凹陷，结膜有无充血？直接对光反射、间接对光反射检查瞳孔；颈部甲状腺、气管、淋巴结的检查。平卧位时如无颈静脉充盈：低血容量。半卧位（45度）颈静脉充盈：右心衰竭（全心衰）、心包压塞等。触及颈动脉搏动：收缩压在60mmHg。胸壁：观察有无皮下气肿、有无瘀斑青紫、肋间隙有无增宽。胸廓外形：桶状胸、局部的变形（外伤）。乳房：外形、乳头、触诊乳房及腋窝淋巴结。呼吸运动：腹式呼吸或胸式呼吸呼吸困难：三凹征特殊的呼吸节律Kussmaul呼吸、潮式呼吸、Biots呼吸。胸部触诊：胸廓挤压痛（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感－需患者配合）。胸部叩诊：正常叩诊音：清音。异常叩诊音：过清音（肺气肿）、浊音（肺炎）、鼓音（气胸）、实音（胸腔积液）等。叩诊肺下界及移动度。叩诊区域：由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下。胸部听诊的区域：按锁骨上窝、锁骨中线上、中、下、腋前线和腋中线中、下部左右对称部位听诊（共16个区域）。听诊的内容：呼吸音有无异常：增强、减弱罗音（呼吸音以外的附加音）胸膜摩擦音－－前下侧胸壁,心脏检查视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动，触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心包摩擦感；叩诊：心脏浊音界听诊的区域：二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区；听诊的内容：频率、节律、心音、杂音、摩擦音。视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波；腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛；腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。腹部触诊：腹壁紧张度：板状腹、柔韧感。压痛：局部脏器炎症，（阑尾、胆囊、胰腺等）反跳痛：腹膜壁层受炎症累及。腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛及反跳痛。腹部脏器的触诊：肝脏触诊－－右锁骨中线、前正中线，大小：肋下触及肝脏（1cm，3cm），肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。质地、压痛等。病人呼吸配合：深呼气，手指压向腹部；深吸气，向前迎触。脾脏触诊－－双手触诊法，如在左侧肋弓下触及脾脏，提示体积增大2倍。腹部脏器的触诊：胆囊触诊（Murphy征）：以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气。各输尿管点压痛：双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点（脐）和中输尿管点（髂前上棘）。检查肾区叩击痛（背部）。膀胱区触诊：耻骨上触及膀胱，尿潴留。视诊：上肢皮肤、关节（指、腕、肘、肩）、手指及指甲；检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。触诊：左右滑车上淋巴结。双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查左右上肢肌张力和肌力（6级）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射。病理征：Hoffmann征,视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部及趾甲。双下肢粗细对比（深静脉血栓）。触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足背动脉。检查左右下肢运动功能和肌力。左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。病理征,脑膜刺激症,3危重患者的液体管理,补充体液丢失量，维持有效的血容量；改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能；维持水、电解质和酸碱平衡；维持体液的正常渗透压；供应脑组织需要的能量；给药通路。液体管理的目的,对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。如何进行液体管理,评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估系统评估,传统指标生命体征：血压、心率、休克指数意识状态皮肤色泽口渴、静脉充盈尿量“但即缺乏敏感性，也缺乏特异性，休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”。现代指标Swan-Ganz、Picco、UCGCVPCI、DO2、VO2LacSVO2,CVP与BP关系的临床意义,SVO2、SCVO2全身静脉血氧饱和度SVO2——混合静脉血氧饱和度正常值：60%-80%局部静脉血氧饱和度SCVO2——主要是头部和上身的饱和度正常值：70%,依据评估的结果确定目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案-方案制定,中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h红细胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降液体的简化目标,4危重患者人工气道管理,人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的。人工气道的概念,按建立人工气道的途径分类人工气道的分类,测量、记录并定时观察导管插入的深度。导管尖端至门齿的距离：一般成人22±2cm或导管尖端至鼻尖的距离：27±2cm。气管插管插入后，先听诊两肺呼吸音是否对称。气管插管,气管切开置管气管切开置管系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。方法包括：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。预防人工气道的意外拔除每日检查气管插管的深度；适当的约束；呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动范围；为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出；必要的镇静。意外拔管的处理立即给予恰当的吸氧方式，密切监测生命体征；立即准备好气管插管的用物，随时准备重新建立人工气道；气管切开5－7天形成窦道，未形成时，经口气管插管。5危重患者的安全管理,安全管理概念运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素提高危重患者的护理质量,降低护理差错事故的发生安全管理---重要环节,病情变化：猝死出血昏迷脑疝其他关注专科：神经系统、呼吸系统、心血管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查、导管滑脱危险按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱常规抢救设备、药品完好护理记录真实、准确、客观、完整、及时,护理并发症：口腔炎肺部感染泌尿系感染压疮其他协助病人做好口腔护理等基础护理按时翻身拍背会阴护理床单元平整干燥，保持环境卫生清洁,安全：用药护理医嘱执行心电监护故障严格查对制度，及时准确执行医嘱注意药品有效期核对，注意液体质量的检查需注意血管活性药物使用的安全，药物外渗的预防措施定期专人检查抢救仪器，保证性能良好，数据准确,患者安全：跌倒烫伤坠床管道滑脱误吸静脉炎床头警示，加强巡视；加床栏，必要时用保护性约束；妥善固定导管，移动病人时注意导管位置；床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度；严格执行无菌操作，遵守操作规程；加强看护，各班认真交接,应对措施危重病人入院、转科，接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接认真落实分级护理制度做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，严格交接班加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情,应对措施合理使用防护用具，防止意外发生危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷做好病人及家属沟通交流,转运患者因病情复杂，为了进一步检查及，常常需要到其他科室甚至医院去接受进一步的检查、、手术等。需提前做好转运过程中的医疗干预活动。转运风险与病情、设备、医务人员相关并发症气管插管移位心率改变血氧饱和度下降药物使用延迟引流管脱出、管道脱开意识改变坠床的危险，着凉不良事件无医生陪同缺少专业医生插管氧气供应中断静脉通路不足无心电监护……,必须转运？——权衡利弊：取决于转运利益与风险的综合评估；如将要进行的检查、和救治与预后无密切关系，则重新评估转运的必要性。禁止转运：心跳、呼吸停止有紧急插管指征，但未插管血液动力学极其不稳定者转运原则：先救治后转运,转运前确认：医嘱检查单检查科室转运的目的：病情平稳转回病房诊断性检查进行科室无法完成的或操作急诊手术,患者准备气管插管：确保气道通畅，固定、标识明显气道阻塞：吸净、口咽通气管呼吸机：检查，通气模式颈椎损伤：颈托固定烦躁：控制、约束、镇静循环不稳定：复苏，血压稳定后,护士准备检查管道：通畅、连接、固定、清空；静脉通路：通畅、足够；导管安全原则：确保通畅妥善固定标记在位防止感染,家属准备心理沟通告知清醒患者即将检查的项目和意义；解释检查和的必要性和其中不可避免的危险性；理解、签字同意。知情同意减少纠纷,陪同人员准备2-3人，其中1名护士病情不稳定时，有经验医师陪同熟悉所采用的护理措施至少1人经过培训掌握基本处理技能,设备准备所有设备能安全使用所有设备电量充足报警声音设置到最大,药品准备血管活性药镇静肌松药心肺复苏用药抗心律失常药维持静脉的液体剩余用药,记录患者主诉、阳性体征、病情、、检查、护理措施转运前病情、生命体征转运途中病情变化时间准确语言描述恰当、详细完整、客观,联络协调接收科室：立即对来到的患者进行或检查患者情况、所需设备、药物、转运时间预计到达时间转运的其他相关人员（如电梯）以便从时间上能配合转运，并保证所需设备人性化转运路线,转运途中保持呼吸道通畅吸痰、辅助呼吸保持各管路通畅输液泵、暴露穿刺部位、检查严密观察、应急处理心电监护指标、口唇、末梢循环患者主诉神志清醒的患者经常呼唤意外：最近科室、呼救,转运后和途中的情况生命体征用药情况、特殊各管道在位情况液体出入量皮肤情况，心理状态病历的交接，贵重物品,接诊前床单元准备充分了解患者的病情、一般情况物品准备各类抢救物品和药品仪器准备简易呼吸器、除颤仪等物品设备齐全保证电源充足,接诊中先评估再予移床生命体征的观察各种引流管通畅性病情的交接接诊过程中要注意分工协作,接诊后护理记录单转科记录单病情的观察贵重物品应交还家属双人签字班班交接,6心律失常-房颤,心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。临床表现心悸：感到心跳加快，伴有乏力或感劳累；眩晕：头晕眼花甚至昏倒；胸部不适：心前区疼痛、压迫感或者不舒服；气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难，有些病人可能没有任何症状。ECG表现特点：P波消失，出现小而不规则的f波，振幅间隔不定；频率350-600次/分，心室律极不规则；QRS波群形态一般正常。1.原则：恢复窦性心律只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全房颤的目的。控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。防止血栓形成和脑卒中房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。2.药物转复窦性心律药物：能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等。控制心室率的药物：β受体阻滞剂钙通道拮抗剂洋地黄胺碘酮抗凝是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，抗凝一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。3.非药物电复律适用于：紧急情况的房颤，房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。导管消融适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受。外科手术目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。7心电监护,心电监护仪是结合心电监测技术与移动计算技术，对心电异常变化进行实时动态监测预警的辅助性诊断设备。主要监测：心电图形、呼吸、体温、血压（分无创和有创）、血氧饱和度、脉率等生理参数。常见故障及其处理措施,常见故障及其处理措施,使用注意事项培训后方可操作，确保用电安全，电池电量充足；掌握各种参数的正常值和报警范围；正确地连接心电导联线；严禁在患肢、动静脉造瘘肢体、静脉输注和循环不良的肢体测量血压；不要将探头传感器放在动脉导管或有血压计袖带的肢体上；选择循环良好的肢体，皮温不能太低，局部皮肤不能太厚，注意肢体保暖；指（趾）甲下无血肿、破损、感染，无指甲油涂抹；不要在监护仪附近使用手机和电脉冲仪；每2小时检查血压袖带及血氧传感器部位的皮肤。清洁与维护保持清洁，屏幕每周用软布擦拭清洁；固定放置，通风、干燥，避免阳光直射，远离腐蚀性气体；防止在使用中受震防止液体流入机器，导致电路板受损；电池充电及时、充足。长时间没有使用要重新充电10小时以上；,8检验指标,血气分析血气分析是对血液中的酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PCO2)和氧分压(PO2)等相关指标进行测定，医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段。血气分析合理的采血部位：桡动脉、股动脉、肱动脉；注意事项：1～2ml动脉血，稀释肝素液混匀，严格隔绝空气，即刻检查或4°C冰箱保存<2小时；常用指标：pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE；检查结果上需标注患者当时的吸氧情况或呼吸机参数、体温、血红蛋白。异常值意义pH：7.35～7.45；<7.35：酸中毒，>7.45：碱中毒Pa02：80～100mmHg；<60mmHg提示I型呼吸衰竭。轻度缺氧：60～80mmHg中度缺氧：40～60mmHgPaCO2：35～45mmHg；↑通气不足：＞50mmHg提示Ⅱ型呼衰，＞80mmHg提示肺性脑病；↓通气过度：发热、哮喘、癔症,异常值意义HCO3-:22～27mmol/L<22mmol/L：代谢性酸中毒；>27mmol/L：代谢性碱中毒。BE：±2.3mmol/L<−2.3mmol/L：代谢性酸中毒；>2.3mmol/L：代谢性碱中毒。其他指标Lac（乳酸）：无氧代谢产生，反应组织灌注不良。正常值：<1mmol/L升高意义：>2mmol/L：提示存在脓毒症>4mmol/L：提示严重的感染性休克6h下降率>10%：提示预后可能较好其他：乳酸酸中毒、过度运动、肝衰竭、恶性肿瘤。营养代谢血清葡萄糖：3.9～6.1mmol/L糖化血红蛋白：4～6％。白蛋白：35～45g/L，t1/2=19d降低：肝脏功能异常、营养不良（长期）、烧伤等。前白蛋白：280～360mg/L，t1/2=2d转铁蛋白：t1/2=8d降低：提示短期内营养不良。THANKS请领导批评指正