护理质量与安全教育PPT

给药错误事件执行影响因素分析: (1)个体相关因素。违反操作规程主要是护士未严格执行三查七对制度，导致医嘱执行遗漏,或执行错误。 (2）组织系统因素。护士工作量大，工作繁忙，使医嘱执行遗漏和执行错误的概率大大增加;护士核对医嘱或执行医嘱时，由于电话铃声，家属的询问，病房呼叫铃声等经常被打断，造成注意力分散，引起给药错误;工作人员之间的沟通不到位，如药物更换新包装，新批号，新规格或更换厂家，每一批药之间的剂量不同，而工作人员之间没有做好交接班工作，导致给药错误;教育培训不足，一些实习护士或低年资护士对疾病、药物知识掌掘不足，对护理工作风险认知不够，经验缺乏，对操作流程不熟悉而发生给药错误。 (3）现代社会,新药层出不穷,再加上护士原本药物知识不足,不能完全理解用药过程中的要求,影响了对患者用药的安全。一种药品两种规格，药名相似,药物外观相似,容易混淆。 改进措施: (1)严格执行查对制度，给药前需两名护士双人核对，使用反问式询问,至少同时使用两种以上识别患者的方法，从而降低护理给药前患者身份识别的错误率。 (2）重视患者的疑问，如在给药时,患者或家属提出疑问,一定要引起警觉和重视，再次核对，必要时请另一位护士再次核对，确认无误。 (3）减少干扰因素。加强与患者的沟通，尊重患者的知情同意权，重视各种告知。 (4)增加护患之间的配合与信任,鼓励患者主动参与医疗,提高查对的有效性,减少护理给药错误的发生。 (5)改变人力结构,可以采取弹性排班,减少给药错误的发生。 (6）加强医护人员之间的沟通,如同一种药名更换规格,剂量或批号时要相互做好沟通交接班工作,并鲜明标记。暂时未执行的治疗也应向下一班逐一交清后方可下班。 (7)要求护士加强药物知识学习,掌握药物适应症,禁忌症,常规用量及药物不良反应等，特别是对新使用的药要加强学习。