急性膈疝病人单肺通气麻醉管理PPT

创伤性膈疝的临床表现缺乏特异性，一般外伤性膈疝通过常规的胸部X线检查、胃肠造影可以明确诊断，但也有报道在急性损伤时未发现,经数月乃至数年后出现膈疝。 对于这些急性膈疝患者,麻醉的要点在于避免更多内容物疝入胸腔,避免加重呼吸循环障碍。 该患者的麻醉目标是保证通气,维持氧合;维持循环稳定;避免疝入更多器官,避免发生误吸,减少腹压升高的风险。 可选择的四种麻醉诱导方式包括保留自主呼吸麻醉、常规诱导、快速诱导、清醒镇静麻醉。 麻醉诱导方式的选择首先应考虑患者因膈疝引起的生理改变: ①腹部对右侧胸腔的压迫:肺不张，氧合下降,以及肺动脉高压引起右心衰;②右侧胸腔对左侧胸腔及纵膈(心脏)的压迫:纵膈摆动引起心律失常、心功能异常、心跳骤停;③疝入器官嵌顿功能障碍,如肠梗阻。 因而麻醉诱导时需要避免引起腹压升高的因素,抑制患者应激反应如咳嗽、疼痛、挣扎等;减少某些药物如去极化肌松药(琥珀胆碱）的使用;减少胃肠内容物。避免以上危险因素的方式主要为充分镇痛、引流、避免使用上述药物和正压通气。 综上,患者排除了常规诱导方式;排除了快速诱导方式:因为如果患者有困难气道或困难插管,快速诱导无疑将患者置于险境。 问题三:诱导时可否使用肌松药： 该患者诱导药物最大的争议在于是否需要使用肌松药。由于给予肌松药后需要正压通气,会加重患者缺氧;肌松药物使膈肌松弛，会使更多的腹腔内容物疝入，因而使用肌松药的前提是手术过程中外科医生能够迅速手术减压。当不能实现迅速手术减压或患者已有明显呼吸循环障碍时则需进行保留自主呼吸麻醉。 该病例的麻醉诱导如下:该患者配合好，局麻效果好，因而在清醒状态下完成气管插管，插入37F左双腔导管后，在保留自主呼吸下用吸入麻醉联合瑞芬太尼维持麻醉。 手术过程:手术开始30分钟后，外科医生要求单肺通气，单肺通气4分钟后SpO2下降至90%以下。