硬膜外导管断在病人体内处理PPT

临床麻醉中硬膜外导管常用来进行连续硬膜外麻醉或术后镇痛，而在实践过程中，导管拔出困难,甚至是断裂在体内的情况时有发生,给医务人员和患者都带来很大困扰，同时也容易引发医疗纠纷。 患者,女，27岁，收住产科拟施行无痛分娩。患者家属签字后，进入分娩室，常规行硬膜外麻醉穿刺术前准备，摆右侧位，消毒后经L3-4穿刺至硬膜外腔，置入硬膜外导管后，拔出穿刺针时发现硬膜外导管断裂，长约6.1cm，及时向上级医生及科室主任汇报相关情况。并将事件发生经过告知家属,积极与患者家属沟通讨论可能出现的结果和处理意见及建议。 与患者家属沟通后，患者家属要求产后一月将断裂的硬膜外导管手术取出。 患者产后一月收住骨科,及时予以腰椎CT检查,找到硬膜外腔滞留导管,如图所示。 与相关科室协调后,给予患者经椎间孔镜下行硬膜外断裂导管取出术。最终经硬膜外腔镜L3-4间隙顺利取出断裂硬膜外导管,长约6.1cm,长度完整。术后给予抗炎消肿支持对症处理，患者已顺利出院，术后无相关并发症。 一般情况下，妇产科手术行硬膜外麻醉时发生导管断裂的概率比较高，硬膜外腔导管断裂滞留最长能达到15-16cm。 硬膜外导管断裂不仅可以发生在穿刺置管的时候，也可以发生在术后拔管时,麻醉医师尤其是基层医院或临床经验较少的年轻医师要提高认识和警惕。 临床导管断裂的原因很多，大部分与麻醉医师的操作、穿刺区病理或生理改变,以及导管因素有关。 置管时导管断裂主要与导管置入过深(> 5cm)、置管遇及阻力时过度用力、退管（调节)操作Tuohy针未配合移动、Tuohy针在硬膜外间隙位置不当、导管位于针尖与骨面间或卡入椎间关节或骨缝有关;而拔管时导管断裂则与拔管遇到阻力时过度用力和反复尝试拔出已经打结或与周围组织缠绕的导管有关。 由于硬膜外腔导管的材质都是经过临床安全实验验证的生物材料，一般情况下，体内生物材料异物可以被免疫系统识别，以体内残存异物为中心形成免疫复合包裹物,并不引起异常神经刺激症状和异物应激反应，所以没有临床症状的患者并不需要特殊处理，可以暂时临床观察。 毕竟,如果强行取出断裂导管的话,可能会损伤穿刺部位相关的脊柱三区与三柱结构，引起腰椎不稳。 不过,对于导管遗留体内的患者，还是要予以一定的检查(体外残余导管和影像学检查)和查体,以了解患者体内遗留导管的长度并最大可能评估导管的确切位置(椎管内/外）。 有研究显示，CT平扫对硬膜外断管的定位比x线透视分辨率高，如果无法立即进行CT检查，x线可以作为临床首选。 如果初步评估断裂导管位于椎管外，可以行局部切开探查尽可能取出导管;如果断裂导管位于椎管内，就要由术者来权衡利弊了。 对于导管断裂这一特殊并发症,我们可以从以下几方面来尽量避免: 在硬膜外阻滞穿刺置管困难时,注意要将硬膜外导管和穿刺针一并拔除，并检查硬膜外导管有没有缺损折断;硬膜外阻滞穿刺置管时,如果能选用加强型硬膜外导管就用，因为它改良了硬膜外穿刺针斜面缺口的锐利程度，能避免断裂的发生;置管时,注意硬膜外导管在取出置入硬膜外腔时要使两者的生理弧度接近一致,才能尽量减少置管过程中硬膜外穿刺针对导管损伤的可能;在手术结束拔除硬膜外导管时,不能强行用猛力快速拉扯,如果遇到拔管不顺利可以嘱患者恢复到穿刺前的体位拔除导管，必要时在深静脉穿刺皮针引导下拔除硬膜外导管;出现导管残存体内时不必惊慌失措,要掌握相关知识和临床椎管内异物诊治流程,尽量减少医疗风险。