超声联合神经刺激仪引导髂筋膜联合骶丛阻滞PPT

近年来,超声引导下外周神经阻滞发展迅速,麻醉医生在超声辅助下能够准确定位神经，提高麻醉质量和阻滞成功率，实现精准麻醉。目前，下肢外周神经阻滞多与其他麻醉方法联合使用或应用于术后镇痛,而基于神经阻滞麻醉方法的相关报道如各种入路的腰丛联合骶丛、坐骨神经阻滞等,却有诸多局限性。 （1）常用的后路腰丛阻滞安全性不能保障,屡有全脊麻或高位硬膜外阻滞发生的报道，在作者亲身临床经验中，确实常发生硬膜外阻滞，却误认为是腰丛阻滞起效。一般腰丛阻滞需要30 ml药量，当局麻药渗透到硬膜外,可想而知，阻滞平面比较广泛。 （2）前路腰丛阻滞，如临床常用的腹股沟韧带下骼筋膜阻滞法，首先股外侧皮神经与闭孔神经阻滞率较低,其次镇痛效果的有效性一直存在较大争议，甚至已有学者通过与安慰剂对照的RCT研究证明，两组效果差异无统计学意义。 （3）下肢手术尤其是骨科手术中，常常需要用止血带，临床实践表明，以往的神经阻滞方法抑制止血带反应效果较差,需要使用大量静脉药物抑制此反应，或者需要多点阻滞缓解此反应，操作较复杂。此外，当我们遇到全身麻醉和椎管内麻醉的相对禁忌时，如存在特殊病情的患者或有腰椎骨折伴肺部感染、胸腔积液需要行下肢手术的患者(骨科创伤患者较常见），需要一种安全、有效、操作简单的麻醉方法以供选择。 基于此，“领结征”（因其扫查图像与领结相似而得名）骼筋膜在国内外临床中得到广泛应用，它不仅大大提高了股外侧皮神经的阻滞率，也被证明可以阻滞闭孔神经(阻滞概率约80%)。 “领结征“骼筋膜阻滞可有效阻滞腰丛支配下肢的主要分支,而骶丛神经由腰骶干以及全部骶神经和尾神经的前支组成，主要分支有臀上神经、臀下神经、股后皮神经、阴部神经、坐骨神经。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤,能够发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等。临床上，常用的神经阻滞作为麻醉方法往往存在阻滞不完善的情况，通常与股后皮神经和闭孔神经阻滞率低有关。 下肢手术(关节置换术与粗隆间骨折闭合复位内固定术除外)，尤其适用于全身麻醉与椎管内麻醉均相对禁忌的危重症患者、高龄患者，所以当遇到这类患者时，此方法可为优先选择。 粗隆间骨折闭合复位内固定术:臀上皮神经阻滞或距股骨大转子近心端5 cm处的局部浸入麻醉，可有效缓解切皮疼痛。 髋关节置换术、膝关节置换术:部分关节置换术患者可在镇静辅助下顺利完成手术，但有部分患者在麻醉操作注药无误的情况下，依然存在镇痛不全的情况，具体原因仍需探讨，可能与关节神经支配复杂、阻滞不完善有关，此类手术的患者建议辅助喉罩下实施浅全麻。 右美托咪定联合小剂量丙泊酚(或其他镇静药物)，一方面能够减少用药,避免丙泊酚等用量过大引起的呼吸抑制，另一方面可避免大剂量使用右美托咪定，引发的高血压。应用此麻醉方法,术中镇静是必要的，因为只有患侧被阻滞，健侧依然可正常运动，以防影响手术的实施,具体剂量因人而异,视镇静效果调整。