杜绝减少口服给药不良事件发生PPT

杜绝和减少口服给药不良事件的发生,目录,护理不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的安全因素和事件。分可预防、不可预防,Ⅱ级事件Ⅰ级事件不良后果事件警告事件隐患事件Ⅳ级事件,事件一Ⅳ级不良事件,Ⅲ级不良事件事件二,事件三,事件四Ⅲ级不良事件,事件五,事件六,事件七,针对2019年发生最多的口服给药事件，护士长组织全体护士讨论，杜绝和避免口服给药不良事件的发生。为何出现口服给药错误,P（计划）科室组织相关制度培训，实施规范的组织管理。加强环节管理。加强实习生管理。落实身份识别制度，做好腕带核查。营造主动报告氛围。有效收集不良事件信息，避免本科室发生类似事件。科室组织质量讨论严格落实三级指控。D（实施）护士长组织查对制度、给药流程、用药错误应急预案的培训及质量讨论分析。与医务部、药学部负责人沟通，从源头上杜绝医生开错医嘱、药放发错药现象。严禁实习生单独操作，须在带教老师的指导下操作，违者追责。教育护士养成治疗对病人双向核对的习惯。D（实施）发生不良事件后，主动上报（轻责），不主动上报（重则）。护士长不定期剖析他科（院）给药不良事件案例。每月组织质量讨论，剖析自身问题。责任护士每日核对分管病人口服药，责任组长每周核对所有病人口服药，护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。C（检查）抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。督察实习带教落实情况。抽查身份识别制度落实情况。抽查护士对相关药理知识掌握情况。加强与药学部、医务部沟通、协作，确保用药安全。A(处理)护士对相应知识掌握较好。身份识别落实到位。实习生管理规范，未发现单独操作现象。暂未出现口服药不良事件的发生。S（标准化）流程标准化。检查标准化。带教正规化。危险最低化。环比下降百分三十