护理不良事件分析防范PPT课件

事件1，患者手术后，下午16::00交班时间,接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。 原因分析: 1、手术病人交接制度执行不严格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。 2、下午巡视病房未落到实处。 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅记录小便量少，未究其原因。 事件2:患者，女，92岁，脑梗死后遗症，下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续观察病情，无相关并发症发生。 原因分析:对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。 事件3:患儿刘飞，患儿刘云，同时输液，更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦25mg换至刘飞，观察至输液结束后2小时未有不良反应。 原因分析:护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜绝家属换盐水现象。