护理不良事件分析与防范PPT

何谓护理不良事件? 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 2021年2月16日13点某医院的一名护士为位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行;可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节;大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮;另外，护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起: 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。 只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严。 执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱。 对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。 有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 严格执行护理三查七对制度。(三查八对)。 定时检查各种急救药品、物品，急救设备,严格交接，保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。