2020版硬膜外阻滞疗法中国专家共识PPT课件

疼痛治疗有很多方法，包括药物治疗、针刺、理疗、微创介入手术和神经阻滞等，药物治疗是主要的方法，但往往因为给药途径的差别导致疗效及不良反应不同，也因药物不良反应及依从性不佳导致疗效不尽如人意。 但在某些疼痛性疾病的治疗上，硬膜外阻滞疗法具有独特和满意的疗效,在疼痛诊疗中具有适用范围广、缓解疼痛疗效可靠、操作技术成熟等优势。 硬膜外阻滞是指在盲探、放射线或超声引导下，将药物注入硬膜外腔扩散浸润到相应神经节段，阻滞背根神经节、相应脊神经或其分支的神经传导通路，以缓解或治疗疼痛。同时也具有抗炎、消肿和粘连松解等作用。 Kim等经过荟萃分析后认为连续硬膜外阻滞可缓解带状疱疹疼痛并有效预防带状疱疹后神经痛的发生。 局麻药物注入硬膜外腔后可作用于脊神经,如脊神经背支、交通支，阻断疼痛信号传导，降低感觉神经细胞的兴奋性,从而降低伤害性放电，抑制中枢敏化的形成。 硬膜外阻滞治疗椎间盘突出所致疼痛时可以通过注射复方倍他米松注射液(compound betamethasone injection），减少椎管内炎症介质的产生和释放,降低炎性刺激、抑制根性疼痛。炎性反应的降低可减轻神经根或神经根周围组织的水肿，同时也增加神经根管的空间,从而缓解神经根的压迫起到缓解疼痛作用。 脊柱(vertebral column)是由椎骨(vertebrae)（包括24块独立的椎骨,1块骶骨及1块尾骨）、关节及韧带连接结构组成。其中独立的椎骨包括7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎和8～9块骶尾椎(常融合为一体）。 椎间盘牢固连结于相邻椎体间，既坚韧又富有弹性，具有缓冲脊柱承载重量、活动时产生的冲击和震荡。脊柱周围强壮的韧带和肌肉具有稳定脊柱和调节脊柱运动的作用。在脊柱侧面还有相邻上下椎弓根之间的椎间孔,其间有脊神经和血管通过。硬膜外穿刺相关的脊椎解剖结构如下。 棘上韧带（supraspinal ligament)是附着于各个椎骨棘突尖端的纵行韧带，上起自第7颈椎棘突尖，向下延伸到骶正中峭，两侧与背部筋膜相延续，前方与棘间韧带相连接。在颈部棘上韧带向后扩展成三角形矢状位的膜状结构,称为项韧带。 棘上韧带组织较致密，针尖穿过时阻力较大，该韧带在老年人常出现钙化，硬膜外穿刺时可避开该韧带采用旁正中入路。图1为脊柱的正、侧面观，可清楚显示棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、黄韧带。 棘间韧带（interspinal ligament）是连接相邻棘突间的薄片状韧带,位于成对的棘突间肌深面,向前与黄韧带、向后与棘上韧带相连。棘j间韧带的纤维向后下倾斜排列，连于上一棘突的基底部与下一棘突的尖端之间。腰部较为发达。 横突间韧带（intertransverse ligament）是连接于相邻椎骨横突间的细索状韧带，不同部位的横突间韧带的形态不同。腰部较厚且致密，其与周围组织分界较明确，有些甚至为孤立的膜状条带，在最下2个腰椎水平，横突间韧带参与构成骼腰韧带。 横突间韧带内下方有腰神经，此韧带增生肥厚可压迫此神经,这也是导致腰腿痛椎管外因素的常见病因之一。 黄韧带(ligamenta flava)是连接相邻椎弓板间的短韧带，由黄色的弹力纤维构成,坚韧且富有弹性，参与构成椎管的后壁。黄韧带上缘附着于上一椎板前面下2/3，下缘附着于下位椎板的上缘和背部。黄韧带前面光滑、凹陷，后中央部与棘间韧带相连，向外至关节突关节内侧缘，其内侧缘构成椎间孔的软组织性后壁。 黄韧带组织致密厚实,腰部黄韧带最厚，针穿过时可有落空感，腰段较明显,临床常将此作为穿刺针到达硬膜外腔的重要标志之一。黄韧带受伤后可出现肥厚,导致椎管狭窄。在老年人黄韧带可发生弹性消失和钙盐沉积现象。