硬膜外阻滞疗法专家共识PPT

一、穿刺体位，有侧卧位及坐位两种,临床上主要采用侧卧位。 二、穿刺点的选择，根据患者不同治疗或麻醉部位要求可选取不同椎间隙如颈椎、胸椎、腰椎、骶管进针。 盲探穿刺法，硬膜外穿刺可采用直入法和侧入法。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用侧入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用侧入法。 直入法，在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处做皮丘,然后再逐层浸润，可用15G锐针刺破皮肤和韧带,再将硬膜外穿刺针沿针孔刺入。针的位置必须在脊柱的正中矢状位线上。针尖经皮肤-皮下-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带等组织层次，穿透黄韧带有阻力骤然消失感,提示进入硬膜外间隙。 侧入法是在棘突间隙旁开1.5 cm处进针,穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入，避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙(图5)。 连续硬膜外阻滞的置管方法:当确定硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，将针的斜面朝向头侧或尾侧，通过硬膜外穿刺针内腔置入标有刻度的20 G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4 cm。用无菌敷料固定好导管。放置导管可多次或连续注入药物。 药物及用量:首先注入试验量的局麻药，一般用1.6%~2%利多卡因3~5 ml。注药前必须回吸,确认无血及脑脊液。 超声定位下穿刺超声定位引导技术在微创外科麻醉、区域阻滞及血管穿刺等方面得到广泛应用，其也为硬膜外穿刺置管提供了一种新方法。高质量的超声显像能帮助操作者迅速精准定位硬膜外腔，并引导穿刺针和导管进入硬膜外腔，完成硬膜外定位置管，可减少试穿次数,减轻患者的不适感,提高患者的满意度。 操作步骤为先扫描骼峭最高点并标记，再将探头向头端移动，扫描各腰椎间隙及棘突，将所测得的交汇处定位第3棘突。确定硬膜外相关结构并显示最清楚的间隙，在该间隙距中线旁开约1.0 cm处作为穿刺点。对穿刺部位进行常规消毒，1%利多卡因局麻后以穿刺点作为探头的中心，进行旁正中纵切面扫描。 超声声像图表现（由浅到深)最浅层为皮肤，筋膜呈线状强回声，相邻棘突呈“城墙样”，骨表面为弧形线状强回声，后方被声影遮盖。在两棘突顶端由于各组韧带纤维走向不同，超声声束产生各向异性，棘上韧带、棘间韧带和弓间韧带为中等偏低不均匀回声声像。 硬脊膜和黄韧带组织结构致密，声像图内显示为中等偏强回声带，以黄韧带为主,在硬脊膜与黄韧带之间为硬膜外腔，腔内可见中等偏低回声的硬膜外脂肪声像(图6）。