胸腔镜手术快速康复策略PPT

随着微创手术在胸外科领域的广泛普及，胸腔镜手术和达芬奇机器人手术逐渐成为胸外科手术的主流选择。微创手术给患者带来的创伤小和术后恢复快，与ERAS理念不谋而合。 赵玉沛教授、熊利泽教授等人牵头组织的中国加速康复外科专家组，于2018年在《中华外科杂志》发表《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》，并在该指南中着重强调了麻醉学科在ERAS中的重要地位,并明确提出麻醉管理应贯穿于术前准备、术中处理、术后康复等诸多环节。 虽然截止目前国内尚无针对胸科手术的ERAS指南,不过全国已有多个医疗中心努力开展探索,并取得了良好的进展。 ERAS的英文全称为"Enhanced Recovery After Surgery”，翻译为中文便是加速康复外科。ERAS的定义主要包括以下四方面内容:减少术后应激、减少术后并发症、缩短住院时间、减少住院费用。 ERAS概念最早由丹麦外科医生Henrik Kehlet教授提出，旨在采用有循证医学证据证实的一系列围术期处理优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激,达到快速康复的目的。 ERAS理念一经提出迅速风靡全球，并在2007年由中国学者黎介寿教授、李宁教授等人引入中国;随后在2015年,中国结肠外科、肝胆外科等多个学科的ERAS管理共识相继出台;2016年，《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》出台，成为我国第一份ERAS领域的全国性指南。 ERAS为临床带来颇多获益,其不仅可以显著提高临床治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复，还能够有效缩短住院时间、降低医疗费用,并减少社会及家庭负担。 同时ERAS要求包括外科医师、麻醉科医师、各科护士、社区全科医师、医院管理者、患者团队的通力合作。 诸多临床研究表明,在胸外科手术采用ERAS策略能够有效缩短患者住院时间、减少术后并发症发生率。 —项纳入234例肺癌开胸手术患者的回顾性研究表明，与未实施ERAS方案组相比，ERAS方案实施组患者的住院时间更短(7天对6天）、总并发症发生率更低（50%对37%)，再入院率则无差别(5%对6% )。 在另外一项回顾性研究中，研究者共纳入750例采用ERAS方案的电视胸腔镜手术（VATS）肺癌患者，通过与美国国家胸外科数据库中的数据进行对比后发现,采用ERAS方案的VATs肺癌手术患者的术后住院时间更短（6.2天对1.9天），且肺部并发症发生率更低(其中肺叶切除术后肺炎发生率两组患者为4.3%对2.6%;楔形切除术后肺炎发生率两组患者为1.3%对0%)。 2018年，欧洲胸外科学会（ESTS）发布了肺叶切除手术的ERAS管理指南，多伦多总医院的麻醉学专家Peter Slinger教授参与到指南的编写中，给出了很多中肯的意见。 至此,欧洲已经有了胸科手术ERAS指南,我国目前还没有相关指南。 胸科手术ERAS策略在实践中不断改进,目前较为前沿的管理策略包括生物电阻抗断层成像（EIT)导向通气滴定、目标导向液体治疗（GDFT）、以椎旁神经阻滞为主的多模式镇痛方案等内容。 对于每个胸科麻醉科医师而言，快速通道麻醉策略是落实胸科手术ERAS的一个有效方案，也是值得大力推荐的方案。快速通道麻醉策略分为全身麻醉气管插管和无插管(Tubeless)麻醉技术两方面内容。 全身麻醉气管插管应采用双腔管或单腔阻塞导管进行术中单肺通气，同时结合椎旁神经阻滞+少量短效阿片类药物应用（即"阿片节俭"技术），并在适当条件下选择使用选择性肌松拮抗剂舒更葡糖钠，这一全身麻醉气管插管快通道麻醉方式适用于绝大多数VATS患者;无插管(Tubeless）麻醉技术主要分为区域神经阻滞＋清醒镇静或椎旁神经阻滞＋喉罩保留自主呼吸全麻两种方式。 这是近些年来兴起的颇有争议的一项麻醉技术，旨在减少气管插管的使用,从而加速术后恢复。 但是这一方式的适应范围较窄,需要合作熟练的专业麻醉团队开展,并且要求患者体重指数（BMl)<25、手术时间<1.5小时为宜。在开展这项技术时，麻醉科医师需要更多关注患者的术中呼吸循环管理，并做好在必要情况下紧急改为全麻气管插管的应急预案。 在前期临床实践中，上海交通大学附属胸科医院麻醉科已成功完成上百例胸科手术快通道麻醉管理,并积累了一些成功的经验。

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