急性肾损伤肾脏替代治疗KDIGO与ADQI指南PPT

CRRT治疗重症AKI的角度，将2012年KDIGOAKI指南（以下简称KDIGO指南)及2016年ADQI共识指南（以下简称ADQI指南）进行对比介绍和解读，可为临床CRRT治疗策略提供参考与借鉴。 KDIGO指南对AKI进行了定义和危险程度分级，指出达到或超过AKI2级的患者可考虑行RRT治疗，并建议当患者出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱时，需紧急开始RRT治疗;并强调需综合考虑临床指标，如基础疾病的严重程度、其他器官的衰竭程度、代谢产物负荷、所需营养支持及药物治疗等判断是否开始RRT治疗。 ADQI指南，其核心为评估人体“需求”与肾脏清除“能力”的平衡，当容量负荷和代谢需求超过肾脏能力，就需考虑RRT治疗。CRRT作为一种有效的清除体液的方法，可被应用于容量超负荷的非AKI疾病如充血性心力衰竭或急性肺水肿。若机体处于高分解代谢状态、或因AKI导致肾脏清除能力下降时，“需求”大于“能力”，应启动RRT。但在启动RRT时，还要评估每位患者的非肾性合并症、急症的危重程度以及溶质和液体负荷情况，个体化判断RRT启动时机，而不是仅依据肾功能指标或AKI的分级来判断是否启动。该指南并指出，一旦决定启动RRT，则需立刻(3小时内)实施。 KDIGO指南列举了AKI患者进行CRRT、间歇性血液透析(IHD）、缓慢低效率透析(SLED）和腹膜透析(PD）不同治疗模式下的处方设置。该指南推荐CRRT或IHD均可作为AKI病人的肾脏替代治疗方法;对于血流动力学不稳定，或伴有颅内压增高、脑水肿的AKI患者，则推荐CRRT而非IHD进行肾脏替代治疗。 ADQI指南在KDIGO指南的基础上，强调了RRT治疗模式的选择取决于技术应用能力及治疗所需人员、物资等各种资源的可及性，要结合患者的现实需要和内在风险综合选出最佳的治疗方式。体外生命支持（ECLS)治疗方式应用于伴随器官功能衰竭的危重症患者治疗，这些技术与RRT联合应用时，推荐使用CRRT,且首选整合系统而非平行系统。 关于选择CRRT，间断性肾脏替代治疗（IRRT）或者杂合模式治疗，ADQI指南建议:当患者“需求-能力”失衡状态或者治疗的首要目的发生变化、且替代治疗模式更具有优势时，才考虑治疗模式转换。除了IHD和CRRT模式之外，持续低效每日透析(SLEDD)、延长每日透析（EDD）和延长间歇性透析（PIRRT)等“杂合模式”治疗方法也应运而生，这些杂合模式综合了CRRT的血液动力学稳定与IRRT的优点(可活动、抗凝要求低、花费减少）。杂合模式既可使用常规血液透析机进行比传统IHD更长时间的治疗，也可使用CRRT机器计划8~12小时的、剂量高于平常的治疗。然而，现阶段尚无证据表明杂合模式与IHD、CRRT对患者预后有不同影响。 KDIGO指南认为，停止RRT包括完全停止透析，或透析的方式或频率发生变化,如CRRT变为IHD，或IHD频率从每日变为隔日。指南推荐，当患者肾功能恢复到可以满足自身需求，或RRT和治疗目标不一致时可考虑停止。尿量虽然是能否停止RRT的重要预测因子，但指南不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT的时间或频率。故关于RRT治疗何时停止，需评估患者的肾脏功能、水电解质酸碱状态是否改善，同时考虑到患者的个体差异、结合相关生物标志物等综合判断。